AML hastalarında tedaviye hemen başlanması gerekir. AML tedavisinde tecrübeli hekimlerin yer aldığı merkezlerde tedavi görmek önemlidir.
Çoğu akut miyeloid lösemi (AML) olgusunun tedavisi genellikle 2 kemoterapi (kemo) fazına ayrılır:
AML'nin çok hızlı ilerlemesi nedeniyle tedavi genellikle tanıdan sonra mümkün olduğunca çabuk başlatılır. Bazen kemoterapi verilmeden önce başka bir tür tedaviye başlanmalıdır.
Lökostaz Tedavisi
Teşhis alan bazı AML'li hastaların kanlarında dolaşımda sorunlara neden çok sayıda lösemi hücresi vardır. Buna lökostaz denir. Kandaki lösemi hücrelerinin sayısını azaltmak için birkaç günlük kemoterapi uygulanabilir. Bu sırada, kemoterapiden önce lökaferez uygulanabilir.
Bu prosedür için hastanın kanı, beyaz kan hücrelerini (lösemi hücreleri dahil) temizleyen ve kanın geri kalanını hastaya veren özel bir makineden geçirilir.
Bu tedavi hemen kan sayısını azaltır. Etki sadece kısa bir süre içindir, ancak kemoterapi çalışma şansı olana kadar yardımcı olabilir.
İndüksiyon Tedavisi
Tedavinin bu kısmı, mümkün olduğunca çok sayıda lösemi hücresinden kurtulmayı amaçlamaktadır. İndüksiyon tedavisinde mümkün olduğunca fazla sayıda AML hücresini yok ederek, zamanla kan hücresi sayısının normale dönmesi hedeflenir. İndüksiyon tedavisinde amaca ulaşılması durumuna remisyon adı verilir. Remisyondaki hasta zamanla kendisini daha iyi hisseder; kan veya kemik iliğinde lösemi hücreleri görülmez.Tedavinin yoğunluğu, bir kişinin yaşına ve sağlığına bağlı olarak belirlenir. Genellikle 60 yaşın altındaki hastalara yoğun kemoterapi verilir. Bazı sağlıklı yaşlı hastalara da aynı yoğun ya da biraz daha az yoğun kemoterapi verilebilmektedir.
Çok yaşlı veya sağlıksız olan hastalar için yoğun kemoterapi önerilmez.
Yaş, sağlık ve diğer faktörler göz önünde bulundurularak tedavi planlaması yapılır.
60 yaşın altındaki daha genç hastalarda, genellikle 2 kemoterapi ilacı olan sitarabin ve antrasiklin ilacı ile indüksiyon tedavisi yapılır. Bazen üçüncü bir ilaç olan kladribin de verilir. Kemoterapi genellikle hastanede verilir ve yaklaşık bir hafta sürer.
Lösemi hücreleri FLT3 gen mutasyonuna sahip olan hastalarda, hedef tedavi ilacı olan midostaurin de kemoterapi ile birlikte verilebilir. Bu ilaç günde iki kez oral olarak alınır.
Kötü kalp fonksiyonuna sahip hastalar antrasiklinlerle tedavi edilemez, bu nedenle fludarabin veya topotekan gibi başka bir kemoterapi ilacı ile tedavi edilebilirler.
Löseminin beyin veya omuriliğe yayıldığı nadir durumlarda, kemoterapi ilaçları beyin sıvısı (BOS) içine de verilebilir. Radyasyon tedavisi de kullanılabilir.
İndüksiyon, lösemi hücrelerinin yanı sıra normal kemik iliği hücrelerini de yok eder. Çoğu hasta bu dönemde tehlikeli derecede düşük kan sayısına sahiptir ve çok hasta olabilirler. Çoğu hastanın antibiyotik ve kan transfüzyonuna gereksinimi olur. Beyaz kan hücresi sayısını arttırmak için ilaçlar da kullanılabilir. Kan hücre sayısı birkaç hafta düşük kalmaya eğilimlidir. Genellikle, bu süre boyunca hasta hastanede kalır.
Kemoterapi yapıldıktan yaklaşık 1 veya 2 hafta sonra, kemik iliği biyopsisi kontrol edilir. Biyopsi, kemik iliğinde hala lösemi hücrelerinin olduğunu gösteriyorsa, daha fazla kemoterapi verilebilir. Bazen bu noktada kök hücre nakli tavsiye edilir. Löseminin hala var olup olmadığı kemik iliği biyopsisinde açık değilse, bir hafta sonra tekrar kemik iliği biyopsisi yapılabilir.
Birkaç hafta içinde normal kemik iliği hücreleri geri dönecek ve yeni kan hücrelerini yapmaya başlayacaktır. Bu süre zarfında diğer kemik iliği biyopsileri kontrol edilir. Kan hücresi sayısı düzeldiğinde, löseminin remisyonda olup olmadığını görmek için kemik iliği örneğindeki hücreler tekrar kontrol edilir (blastlar kemik iliğinin% 5'inden fazlasını oluşturmaz).
Remisyon indüksiyonu genellikle tüm lösemi hücrelerini yok etmez ve genellikle küçük bir sayı kalır. Konsolidasyon tedavisi olmadan, lösemi birkaç ay içinde geri dönecektir.
Konsolidasyon Tedavisi (Remisyon sonrası tedavi)
Remisyon sağlanırsa indüksiyon tedavisi başarılı kabul edilir. Ardından kalan lösemi hücrelerini yok etmeye çalışmak ve nüksü önlemeye yardımcı olmak için daha ileri tedavi verilir. Buna konsolidasyon denir.
Genç hastalar için konsolidasyon tedavisi için ana seçenekler aşağıda belirtilmiştir.
Konsolidasyon kemoterapide, sadece sitarabin kullanıldığı için indüksiyon tedavisinden farklıdır. İlaç, genellikle 5 gün boyunca çok yüksek dozlarda verilir. Bu, her 4 haftada bir, genellikle toplam 3 veya 4 döngü için tekrarlanır. İndüksiyon sırasında hedef tedavi olarak midostaurin alan hastalar konsolidasyon sırasında da hedef tedaviyi almaya devam eder.
Başarılı bir indüksiyon tedavisinden sonra başka bir yaklaşım, çok yüksek dozda kemoterapi ardından allojenik (bir vericiden) veya otolog (hastanın kendi) kök hücre transplantasyonudur. Kök hücre nakillerinin löseminin nüks riskini standart kemoterapilere daha fazla düşürdüğü bulunmuştur, fakat aynı zamanda tedaviden ölüm riskinin artması dahil olmak üzere ciddi komplikasyonlara neden olma riski yüksektir.
Yaşlı hastalar veya sağlık durumu kötü olan hastalar bu yoğun konsolidasyon tedavisini tolere edemeyebilir. Çoğunlukla, bu tip hastalara yoğun tedavi uygulamak yarar sağlamak yerine ciddi yan etkiler ile (tedaviye bağlı ölüm dahil) hastanın riskini arttırır. Bu tip hastalar bu süreçte aşağıdakilerle tedavi edilebilir:
Konsolidasyon için hangi tedavi seçeneğinin en iyi olduğu her zaman net değildir. Her birinin artıları ve eksileri vardır. Hekimler, bir hastanın alması gereken terapiyi tavsiye ederken aşağıdaki faktörleri göz önünde bulundururlar.
Kök hücre nakilleri, ölüm de dahil olmak üzere ciddi komplikasyon risklerini içeren yoğun tedavilerdir. AML'nin tedavisinde rolü ve sonuçları tam net değildir. Bazı hekimler, eğer hasta prosedüre ve uygun bir donöre dayanacak kadar sağlıklıysa, allojenik transplantasyonun uzun süreli sağkalım için en iyi şansı sunduğunu düşünmektedir. Diğerleri ise yapılan çalışmaların henüz kesin olarak bu sonucu göstermediğini ve bazı durumlarda standart tedaviden sonra löseminin nüks etmesi durumunda nakil yapılmasının gerekli olduğunu düşünmektedir. Bu alanda yapılan araştırmalar, hangi AML hastalarının kök hücre transplantasyonundan yarar sağladığını ve en iyi transplantasyon prosedürünün ne olduğunu gözlemlemeye devam etmektedir.
Yaşlı ve Sağlıksız Hastalarda AML Tedavisi
Hastaların en az yarısı tanı konulduğunda 65 yaşın üzerindedir. Genel sağlık durumu iyi olan yaşlı hastalara, genç erişkinlerde uygulanan kemoterapi dozu verilebilir. Bazı durumlarda ise hastalarda kalp, akciğer, böbrek veya şeker hastalığı bulunabilir. Tedavide kullanılacak ilaç ve doza karar verilirken diğer tıbbi durumlar da göz önünde bulundurulur. Doktor tedavi kararı verirken hastadaki AML tipini, hastanın fiziksel durumunun tedaviyi kaldırabilecek düzeyde olup olmadığını ve hastanın tedavi yaklaşımı ile ilgili düşüncelerini de dikkate alır.
Çok yaşlı veya sağlıksız olan kişiler bu yoğun tedaviye tahammül edemeyebilir ve yoğun kemoterapi bu hastaların ömürlerini kısaltabilir.
Bazı durumlarda, tedavi döngülerinde verilen düşük dozda sitarabin ile yoğun olmayan kemoterapi önerebilir. Bazen bu hastalar azasitidin veya dekitabin gibi diğer kemoterapi ilaçlarıyla tedavi edilebilir. Bu ilaçlar AML'yi tedavi etmek için onaylanmamıştır, ancak yine de yararlı olabilirler. Bu hastaların tedavisi genellikle indüksiyon ve konsolidasyon aşamalarına bölünmez, tedavi yardımcı olabildiği sürece sık sık uygulanabilir.
Başka bir seçenek de hedef tedavi ilacı gemtuzumab ozogamisin olabilir.
Çocuklarda Tedavi
AML olan çocuklarda indüksiyon tedavisine iki veya üç
ilaçla başlanır. AML'li bir çocukta remisyon sağlandıktan
sonra daha güçlü bir tedavi uygulanması gerekir. Buna
konsolidasyon tedavisi adı verilir. İndüksiyon tedavisinden
sonra genellikle bazı AML hücreleri kaldığından bu
tedavinin uygulanması gerekir. Kalan bu AML hücreleri,
standart kan veya kemik iliği tetkikleriyle gösterilemez.
Çocuklarda konsolidasyon tedavisinde birçok kemoterapi
uygulanır.
AML olan her beş çocuktan dördünde remisyon elde edilir.
AML'li çocukların yaklaşık yarısında beş yıl sonra herhangi
bir hastalık bulgusu görülmez. Bu çocukların çoğu tam
şifaya kavuşmuş kabul edilir.
Aşağıdaki durumlardaki çocuklarda AML tedavisi ile remisyon
veya tam şifa şansı daha düşüktür:
-Akyuvar sayısının çok yüksek olması
-Çocuğun bir yaşından küçük olması
-AML hücrelerinde normal olmayan kromozomlar bulunması
Yüksek doz kemoterapiden sonra iyileşme olmayan veya yineleme meydana gelen çocuklara allojenik kök hücre nakli yapılabilir. Anne-baba ve büyük yaştaki çocuklarla bu yöntemin yarar ve riskleri konuşulmalıdır.
Çocuklarda Tedavinin Uzun Dönem ve Geç Etkileri
Nakil ve diğer tedaviler, çocuğun büyümesi, hormonları,
kalp ve diğer organlarını kapsayan uzun dönem ve ya geç
etkilere yol açabilir. Lösemi tedavisi ayrıca öğrenme
becerilerinde sorunlara neden olabilir. Özel eğitim
yöntemleriyle bu çocukların öğrenmesi sağlanabilir.
Sorunların erken fark edilmesi önemlidir.
İzlem Remisyondaki hastaların da düzenli olarak doktorlarını ziyaret ederek muayene ve kan tetkikleri yaptırmaları gerekir. Kemik iliği tetkikleri yapılması da gerekebilir. Hastada hastalık belirti ve bulguları olmadığı sürece, doktor takipler arası sürenin uzatılmasını önerebilir.
Refrakter Lösemi ve Yineleyen Lösemi
Bazı hastalarda tedaviden sonra kemik iliğinde hâlâ AML
hücreleri bulunur. Bu duruma refrakter AML adı verilir.
Refrakter AML vakalarında, tedavinin ilk bölümünde
kullanılmayan ilaçlarla tedavi uygulanabilir. Bazı
hastalarda ise allojenik kök hücre nakli yapılabilir.
Yineleme olan hastalarda ise aynı veya farklı ilaçlar
kullanılabileceği gibi, kök hücre nakli de uygulanabilir.
AML yinelemesi olan yaşlı hastalarda gemtuzumab ozogamisin
adı verilen ilaçla tedavi uygulanmaktadır.
AML Alt Tiplerinin Tedavisi
Akut promyelositik lösemi tedavisi
Akut promyelositik lösemi en çok şifa elde edilen AML
tipidir. Akut promyelositik lösemi hastaları, A vitamini
türevi bir madde olan all-transretinoik asit
(ATRA) ile tedavi edilir. Bu tedavi kemoterapi ile birlikte
uygulanır. Bu tip lösemilerde genellikle başarıyla remisyon
elde edilir. Akut promyelositik lösemi tedavsinde
kullanılan bir başka ilaç arsenik trioksittir (ATO).
Löseminin yinelediği veya kemoterapi ve ATRA ile kontrol
altına alınamadığı hastalarda kullanılabilir.
Akut Monositik Lösemi Tedavisi
AML'nin bir alt tipi olan akut monositik lösemide, lösemi
hücrelerinin omurga kanalı veya beyni istila etme
olasılıkları daha fazladır. Ulaşılması zor olan bu
hücreleri ortadan kaldırmak için omurga kanalı içine
kemoterapi uygulanır. Lumbal ponksiyon (belden sıvı alma)
adı verilen bir işlemle omurga kanalına iğne ile girilir;
beyin-omurilik sıvısı alınarak kemoterapi ilacı enjekte
edilir. Bazen omurilik veya beyindeki büyük hücre
kitlesinin ortadan kaldırılması için radyoterapi de
uygulanabilir.